C- 08-2 Odběr
vzorků moči
(jednorázový odběr,
sbíraná moč, vyšetření močového sedimentu chemicky a mikroskopicky)
Obecné zásady
§
Na vyšetření zasíláme moč získanou jednorázovým odběrem nebo provádíme
sběr moče v určitém časovém období.
§
Jednorázově odebíráme většinou koncentrovanou 1.ranní moč, která se vytváří
v noci bez současného příjmu tekutin (pacient 10-12 hodin před odběrem
nejí a nepije). Při jednorázovém odběru moče kdykoliv během dne je vhodné
posuzovat vylučování analytů v poměru k vyloučenému kreatininu (tj.je
nutno tento požadavek uvést na žádance).
§
U sběru moče upřednostňujeme 24-hodinový sběr pro výrazné změny
ve vylučování v průběhu dne způsobené fyzickou zátěží, ortostázou, příjmem
potravy či diurnálním rytmem.
§
Moč se sbírá od 6.00 do 6.00 hodin. V den testu se pacient ráno v 6.00
hodin naposledy vymočí do WC a od té doby strádá veškerou moč (i před stolicí)
do označené, čisté a suché sběrné nádoby. Sběrné nádoby se vymývají pouze
horkou vodou bez použití saponátů a dezinfekčních prostředků. Moč je nutno
uchovávat v chladu (nejlépe v chladničce při teplotě 2-8 0C),
temnu a zakrytou. Sběr moče končí v 6.00 hodin následujícího dne vymočením do
sběrné nádoby. Veškerou moč je třeba důkladně promíchat, objem změřit
v odměrném válci s přesností na 10 ml (neprovádět pouhý odhad ze
sběrné nádoby). Do laboratoře poté zaslat minimálně 10 ml průměrného
vzorku za 24 hodin. Na žádance je nutno vyznačit přesnou diurézu/24
hodin k výpočtu odpadů, event.přesnou dobu sběru, není-li 24 hodin.
§
Někdy je nutno moč acidifikovat nebo alkalizovat; acidifikační i alkalizační
činidlo může sloužit ke konzervaci látek rozkládajících se při změně pH
(konzervace může být prováděna i enzymovou inhibicí) nebo k rozpuštění
solí vysrážených na dně sběrné nádoby. Konzervační činidlo je třeba přidat
do sběrné nádoby po vymočení první porce, při diuréze vyšší než 2 litry by
měla být přidána další dávka. Acidifikaci či alkalizaci za účelem rozpuštění
vzniklých solí se provádí až na konci sběru, kdy se potřebné příslušného
činidla vmíchá do sběrné nádoby, u sbírané moče
ještě před odběrem vzorku.
§
Acidifikovanou a alkalizovanou moč nelze použít na stanovení sodíku, draslíku a chloridů;
moč konzervovanou benzoanem sodným nelze použít na stanovení sodíku. Moč
upravenou přidáním jakékoliv látky nelze použít na stanovení osmolality,
proteinurie a samozřejmě na chemické vyšetření moče, které provádíme pouze
z moče čerstvé.
§
Odpad analytů v moči závisí na jejich příjmu !!!
Přehled činidel
používaných k úpravě moče
(uvedená množství platí pro
normální diurézu)
Činidlo |
Účinek |
Množství |
thymol
v izopropanolu |
konzervace
(inhibice enzymatického rozkladu) : urea |
5 ml (100 g/l) |
benzoan
sodný |
konzervace (inhibice glykolýzy) : glukóza |
10 ml (5 g/l) |
HCl (Pozor
žíravina) |
acidifikace
(konzervace) : kys.vanilmandlová, 5-HIOK acidifikace
(rozpuštění solí ) : Ca, P, Mg, stopové prvky, citráty, oxaláty |
5 ml (konc.) |
kyselina
boritá |
acidifikace
(konzervace) : volný kortizol, 17-KS |
5 ml (40 g/l) |
uhličitan
sodný |
alkalizace
(konzervace) : b2 -
mikroglobulin, porfyriny alkalizace
(rozpuštění solí) : kyselina močová |
10 ml (1 mol/l) |
Sbíraná moč - specifické požadavky u
některých analytů
Sacharidový
metabolismus
Glukóza
(glykosurie)
§
Minimálně 24 hodin před odběrem vynechat vitamin C (falešně
snižuje výsledek), rovněž při močové infekci jsou falešně nízké hodnoty.
§
Moč se sbírá v několika porcích za 24 hodin; obvykle se dává
přednost 3 porcím: 2 porce denní po 6 hodinách a 1 noční po 12 hodinách.
§
Moč je nutno konzervovat (v opačném případě dochází ke glykolýze; výraznější
je při bakteriurii) nejlépe chladem při teplotě 2-8 0C. Jinak
je třeba použít vhodné konzervační činidlo. Po vymočení první porce
přidáme do sběrné nádoby konzervační činidlo: 10 ml (5 g/l) benzoanu sodného na
normální diurézu. Moč uchováváme zakrytou.
§
Po ukončení sběrného intervalu veškerou moč důkladně promícháme
a odlijeme minimálně 10 ml průměrného vzorku. Všechny 3 nebo 4 vzorky lze
zaslat najednou (glykolýze brání konzervační činidlo). Moč takto konzervovanou
nelze použít na stanovení sodíku, osmolality a proteinurie !!!
§
Na žádance je třeba vyznačit diurézu v jednotlivých porcích
pro výpočet odpadu glukózy.
Bílkoviny
Celková
bílkovina, albumin (proteinurie, albuminurie)
§ Provádí se 24 hodinový sběr
moče.
§ Nelze použít moč upravenou
přidáním jakékoliv látky !!!
§ Po ukončení sběrného
intervalu veškerou moč důkladně promícháme a odlijeme minimálně 10 ml
průměrného vzorku. Na žádance je třeba vyznačit diurézu.
Mikroalbuminurie -
viz.přehled jednotlivých metodik
Dusíkaté látky
Urea
§ Provádí se 24 hodinový sběr
moče.
§
Moč je nutno konzervovat (v opačném případě dochází k enzymatickému
rozkladu urey; výraznější je při uroinfekci) nejlépe chladem při teplotě
2-8 0C. Jinak je třeba použít vhodné konzervační činidlo. Po
vymočení první porce přidáme do sběrné nádoby konzervační činidlo: 5 ml (100
g/l) thymolu v izopropylalkoholu na normální diurézu. Moč uchováváme zakrytou.
§
Po ukončení sběrného intervalu veškerou moč důkladně promícháme
a odlijeme minimálně 10 ml průměrného vzorku. Na žádance je třeba vyznačit
diurézu/24 hodin k výpočtu odpadu urey, příp.katabolického dusíku při
sledování N-bilance.
Kreatinin
§ Stanovení se provádí dle
účelu ze sbírané i jednorázové moči.
§ Moč není nutno konzervovat,
případná konzervace však nevadí.
Kyselina
močová
§ Provádí se 24 hodinový sběr
moče.
§
Po skončení sběru je nutno moč alkalizovat přímo ve sběrné
nádobě. Příslušené množství alkalizačního činidla (10 ml 1 mol/l uhličitanu
sodného na normální diurézu) přidáme do sběrné nádoby, řádně promícháme a
rozpustíme soli vysrážené na dně (jinak získáme falešně nízké hodnoty).
Odlijeme minimálně 10 ml moče.
§
Alkalizovanou moč nelze použít na stanovení sodíku, draslíku, chloridů, osmolality
a proteinurie !!!
§
Na žádance je třeba vyznačit diurézu/24 hodin k výpočtu
odpadu.
Minerály
Sodík, draslík, chloridy
§ Provádí se 24 hodinový sběr
moče.
§ Moč není nutno konzervovat.
§
Acidifikovanou a alkalizovanou moč nelze použít pro stanovení sodíku,
draslíku a chloridů; moč konzervovanou benzoanem sodným nelze použít ke
stanovení sodíku !!!
§
Na žádance je třeba vyznačit diurézu/24 hodin k výpočtu
odpadů.
Vápník,
anorganický fosfor, hořčík
§ Provádí se 24 hodinový sběr
moče.
§
po skončení sběru je nutno moč acidifikovat přímo ve sběrné nádobě. Do
sběrné nádoby přidáme acidifikační činidlo: 5 ml koncentrované HCl (POZOR
žíravina) na normální diurézu; řádně promícháme a rozpustíme soli vysrážené na
dně (jinak získáme falešně nízké výsledky). Odlijeme minimálně 10 ml moče.
§
Acidifikovanou moč nelze použít na stanovení sodíku, draslíku,
chloridů, osmolality a proteinurie !!!
§
Na žádance je třeba vyznačit diurézu/24 hodin k výpočtu
odpadů.
Osmolalita
§
Vyšetření se provádí z 1. ranní moče nebo z 24 hodinového sběru moče.
Moč je nutno uchovávat v chladničce při teplotě 2-8 0C.
§
Nelze použít moč upravenou
přidáním jakékoliv látky !!!
§
Na žádance je třeba vyznačit diurézu/24 hodin k výpočtu
odpadu.
Hormony a
jejich metabolity
Podrobné informace viz portál FN Plzeň –
Oddělení imunoanalýzy https://oid.fnplzen.cz/
Preanalytická fáze při chemickém vyšetření
moče
Provádí
se v nativní neodstředěné moči na bázi suché chemie, tj.mono - nebo
polyfunkčními indikátorovými proužky a jejich vizuálním srovnáním se škálou na obalu
nebo proměřením reflexním fotometrem. U stanovení bílkoviny je doporučeno
současné vyšetření klasickou srážecí reakci s kyselinou sulfosalicylovou.
Vyšetření
se provádí
krátkým smočením proužku v nativní moči po jejím promíchání a vizuální komparací
políček proužku s barevnou škálou pro jednotlivé položky.
Sledované parametry
§
Osmolalita - proužky série PHAN měří dle
údajů výrobce osmolalitu (škála v
mmol/kg). Ekonomicky výhodné může být použití monofunkčního proužku PHAN
pouze pro vyšetření osmolality při kontrole sběru moče u kvantitativního
sedimentu.
§
pH moči
- screeningové vyšetření pro hodnocení
renálních i extrarenálních poruch
acidobazické rovnováhy a intermediárního metabolismu. Je rovněž nutné pro
interpretaci ostatních parametrů močového nálezu.
§
Leukocyturie - esterázovou reakcí se
stanovují se téměř výhradně neutrofily.
Vhodně doplňuje, ale zcela nenahrazuje mikroskopické vyšetření. Výhodou je pozitivita i při lýze elementů a
falešně negativním mikroskopickém nálezu.
§
Nitrity
- přítomnost indikuje významnou, především gramnegativní bakteriurii (asi nad
100 000 kultivačních kolony forming units,
CFU, v 1 ml moči).
§
Protein (bílkovina) - při pozitivitě jde nejčastěji o glomerulární proteinurii (nejvíce je
detekována přítomnost albuminu), poněkud méně citlivá je proužková reakce na
ostatní typy proteinurií (např. tubulární proteinurii, kde převažují
glykoproteiny). Proto se má vždy provést (Engliš, 1993) klasická srážecí reakce
s kyselinou sulfosalicylovou. Někde se
toto vyšetření provádí, jen pokud je na žádance zdůrazněno podezření na
tubulární původ proteinurie, což ale nelze obecně doporučit.
§
Glukóza - specificky určuje glykosurii z prerenálních
(diabetes mellitus) a renálních (tubulární poruchy) příčin.
§
Ketolátky - jde o stanovení acetoacetátu a acetonu. Pozitivita je při ketoacidóze různé etiologie (výrazně zvýšená
lipolýza při diabetes mellitus, hladovění, nedostatek glycidů, zvracení aj.).
§
Urobilinogen - pozitivita může být při zvýšeném katabolismu hemoglobinu, zvýšené produkci
urobilinogenu ve střevě, hepatopatiích, neúplné obstrukci a zánětech intra- a
extrahepatálních žlučových cest. Negativní nález je při úplné obstrukci
žlučových cest a absenci normální
bakteriální střevní flóry.
§
Bilirubin - pozitivita je při hepatopatiích, zvláště při poruchách funkce
žlučového pólu hepatocytu a obstrukci či zánětu distálně od něho. Je delegováno již relativně malé zvýšení
konjugovaného bilirubinu v séru.
§
Krev, hemoglobin a myoglobin - pozitivita udává přítomnost erytrocyturie nad 5
erytrocytů v 1 ul moči nebo hemoglobinu
uvolněného při dodatečné lýze z více než 10
erytrocytů v 1 ul moči. Prerenálním důvodem pozitivity jsou patologické
stavy vedoucí k přítomnosti hemoglobinu (mimořádná fyzická zátěž, nefrolitiáza,
onemocnění ledvin, maligní hypertenze, srdeční nedostatečnost apod.) a
myoglobinu v plazmě (hemolytické stavy, crush syndrom, popáleniny,
myopatie apod.).
Vyšetřovaný materiál
K
vyšetření se používá vzorek první ranní moče. Kromě organizačních důvodů jsou i důvody
objektivní, proč je tento vzorek
nejvýhodnější:
§
Během noci při nepřijímání tekutin se moč dostatečně koncentruje v
močovém měchýři a patologické hodnoty jsou tedy
nejvýraznější.
§
Během dne se příjmem potravy moč alkalizuje, ranní moč bývá nejkyselejší.
Její vlastnosti mohou být také významně ovlivněny terapií, zvláště diuretiky. V
první ranní moči je tedy menší pravděpodobnost lýzy elementů a falešné
negativity v případě dysmorfních
erytrocytů. Močové proteiny a uráty jsou méně rozpustné a proto je hodnocení
zejména válců a krystalů kyseliny močové
zatíženo menší chybou.
Příprava pacienta
Příjem
tekutin nemá být během noci nadměrný a pacient má být poučen o nutnosti omytí
genitálií vodou (ne dezinfekce, zejména pro možnou falešnou negativitu bakteriurie).
Použije se vzorek ze středního proudu moči. Obě pravidla platí zvláště u žen,
kdy je nutné vyšetření pochopitelně provést mimo období menstruace.
Pomůcky k provedení odběru
Zásadně
se vyhýbáme katetrizaci močového měchýře, pokud není nutno zavést močový katetr z jiných
závažných důvodů. Při zavedeném močovém katetru - například u pacientů v
intenzívní péči - je nutné odebrat vzorek moče z měchýře, tj. nechat
nejprve odtéci moč z externí části
katetru.
Při
retenci, ale i za jiných okolností - např. při nutnosti přesného kultivačního
vyšetření - je stále nedostatečně využívána
suprapubická punkce, která je z hlediska zanesení exogenní uroinfekce prakticky bezriziková.
Někdy
se používá metoda tří odběrů z
jedné mikce ( metoda 3 sklenic - erytrocyty, leukocyty), ve speciálních
případech odběr po masáži prostaty (leukocyty).
První
ranní vzorek o objemu minimálně 20 ml se odebere do dezinfikované, následně dobře
vypláchnuté a vysušené nádobky (v ordinaci nebo laboratoři do špičatky). K
odběru, transportu, ale také k dalšímu zpracování je vhodné použít plastikové
kalibrované zkumavky (Urine - Monovete firmy Sarstedt). Jiné soupravy
plastových materiálů umožňují navíc snadnou následnou přípravu 10x koncentrovaného sedimentu při odstředění (Dispolab,
Kova System Hycor - Simed).
Adjustace, transport a skladování
Konzervační
činidla při základním vyšetření moči zásadně
nepoužíváme. Ani v případě nutnosti sběru moči pro kvantitativní vyšetření nebyl zjištěn universální
konzervační prostředek, který by
neovlivňoval stanovení některého analytu. Navíc nelze po přidání stabilizačního činidla moč
makroskopicky hodnotit. Přísnější
doporučení pro odběr vzorku uvádějí nutnost vymočení pacienta přímo v laboratoři nebo ordinaci.
Interval
od vymočení do zpracování vzorku má být dle možností do 1 hodiny, maximálně
2 hodiny, což ovšem nebývá často
dodrženo ani ze strany pacienta, ani
laboratoře. Delší stání vede k možnosti vzniku nesprávného výsledku chemického vyšetření, zejména pH,
osmolality, nitritů aj.
Výjimkou
z odběru vzorku první ranní moče je stanovení glykosurie v postprandiální moči u diabetiků, kde má
vyšetření větší informativní hodnotu o stavu kompenzace cukrovky než vyšetření první ranní moče.
Manipulace s materiálem
Pro
chemické vyšetření se použije promíchaný vzorek nativní moče, do kterého se detekční proužek v potřebném
rozsahu na několik sekund namočí. Je
tedy výhodné použití 10 ml moče v plastikové zkumavce, do které lze proužek snadno po celé
délce smočit a zkumavku následně pro
získání sedimentu centrifugovat. Menší objemy použité pro centrifugaci a
morfologické vyšetření moče (3,6 ml apod.) předchozí vyšetření proužkem znesnadňují.
Preanalytická fáze při vyšetření močového
sedimentu
Jde o semikvantitativní
stanovení erytrocytů, leukocytů a válců v 1 ul moče a kvalitativní
(slovní hodnocení) vyšetření u typu válců, bakterií, krystalů, drtě, hlenu
apod. Je důležité především pro diagnostiku nefropatií a onemocnění vývodných
močových cest.
Vyšetření
je nutno tak, aby se minimalizovala časová prodleva od získání moče do
vyšetření sedimentu. Při delším stání moče, zvláště za nízké specifické
hmotnosti (osmolality) a alkalického pH, dochází rychle k lýze elementů a
vypadávání krystalů.
Vyšetřovaný materiál
K
vyšetření se používá vzorek první ranní moče (viz.chemické vyšetření
moče ).
Příprava pacienta
Příjem
tekutin nemá
být během noci nadměrný a pacient má být poučen o nutnosti omytí genitálií
vodou (ne dezinfekce, zejména pro možnou falešnou negativitu bakteriurie).
Použije se vzorek ze středního proudu moči. Obě pravidla platí zvláště u
žen, kdy je nutné vyšetření pochopitelně provést mimo období menstruace.
Pomůcky k provedení odběru
Zásadně
se vyhýbáme zbytečné katetrizaci močového měchýře, pokud již není močový
katetr z jiných závažných důvodů zaveden. Při retenci, značném vaginálním
fluoru či jiných důvodech technicky nezamezitelné zevní kontaminace je stále
málo využívána suprapubické punkce, která je z hlediska zanesení exogenní
uroinfekce prakticky bezriziková. Umožňuje také přesné mikrobiální kultivační
vyšetření.
Někdy
se používá metoda tří odběrů z jednoho močového proudu (metoda 3 sklenic
- erytrocyty, leukocyty), ve speciálních případech odběr po masáži prostaty
(leukocyty). První ranní vzorek o objemu minimálně 20 ml se odebere do
dezinfikované, následně obře vypláchnuté a vysušené nádobky. K odběru,
transportu, ale také k dalšímu zpracování je možné přímo použít uvedené plastové
pomůcky.
Adjustace, transport a skladování
Zejména pro morfologické vyšetření moči je zvláště důležité zkrátit
co nejvíce interval od mikce do vyšetření. Konzervační činidla nepřipadají
v úvahu.