C- 08-1 Zásady
odběru vzorku žilní a kapilární krve
Odběr žilní
krve
Bezpečnostní aspekty
1.
Každý vzorek krve je nutné považovat za
potencionálně infekční. Je nutné zabránit zbytečným manipulacím s krví,
které by mohly vést ke kontaminaci pokožky odebírající osoby, veškerých
zařízení používaných při odběru nebo ke vzniku infekčního aerosolu.
2.
Je nutné zajistit dostupnost lékaře při
případných komplikacích při odběru.
3.
U nemocných s poruchami vědomí nebo u malých dětí
je nutné k zabránění případného poranění očekávat nenadálé pohyby nebo reakce
na vpich. Komplikace se musí ohlásit.
4.
Veškeré manipulace s odběrovými jehlami se musí
provádět s maximální opatrností.
5.
Pro odběry krve pacientů v izolaci je nutné
vypracovat zvláštní pokyny.
6.
Je zakázáno provádět odběry materiálu v místnostech
s možným zdrojem infekčního aerosolu (v místnostech s centrifugami,
dávkovači, vývěvami a podobně).
7.
Prevence hematomu zahrnuje zejména:
·
punkce
pouze horní žilní stěny s jistotou, že jehla jen touto stěnou úplně pronikla
·
včasné odstranění turniketu (zejména před
odstraněním jehly ze žíly)
·
používání jen velkých povrchových žil
·
aplikace přiměřeně malého tlaku na místo vpichu
při ošetření rány po odběru
Obecné zásady
·
Standardní odběr venózní krve provádíme
obvykle ráno mezi 6 - 8 hodinou, obvykle
po 8 - 12 hodinovém lačnění, protože obsah řady látek v krevní plazmě v průběhu
dne kolísá (diurnální rytmus). Před odběrem nekouřit.
·
Pacienta poučíme, že odpoledne a večer
před odběrem má vynechat tučná jídla. Pokud lze vynechat léky, má je pacient
vynechat 3 dny před odběrem. Jinak nutno uvést podávané léky na průvodce.
·
Vliv diety :
·
dieta bohatá na tuky - zvýšení triglyceridů
·
dieta s vyšším obsahem sacharidů - snížení
triglyceridů, draslíku a fosfátů
·
dieta bohatá na bílkoviny - výrazné zvýšení
urátu
·
Vliv tělesné zátěže :
·
změny koncentrace všech látek bezprostředně se
podílejících na energetickém metabolismu - laktát, mastné kyseliny, glukóza
aj., může se měnit pH a pO2
·
změna distribuce vody a nízkomolekulárních látek
mezi krevním řečištěm a intersticiem - zahuštění makromolekulárních látek
(bílkoviny aj.)
·
zvýšení aktivity kreatinkinázy, ALT, fosfátů a
kreatininu
·
snížení thyroxinu v séru
·
Biorytmy - řada parametrů v séru vykazuje
jak cyklické změny v průběhu dne, tak v průběhu týdnů (menstruační
cyklus), tak i v průběhu roku (sezónní variace) :
·
železo může být odpoledne až o 30% (!) nižší než dopoledne
·
kolísání hodnot cholesterolu, draslíku, fosfátů
a kyselé fosfatázy v séru je větší v průběhu dne než ze dne na den
·
méně než 1% kolísaní je u sodíku, chloridů a
vápníku
·
celková bílkovina a albumin se v delších
časových úsecích mění asi o 30%
·
cholesterol, kreatinin, draslík, urát, fosfáty a
fosfatázy kolísají ze dne na den v rozsahu 4 až 10%
·
o 15 až 21% se může měnit koncentrace močoviny,
lipidů a AST ze dne na den
·
železo a ALT se v séru mění ze dne na den
až o 30%
·
Ráno před odběrem nemá trpět žízní. Je
vhodné, napije-li se pacient před odběrem čaje. Pokud nebude vyšetřována
glykémie a pacient nemá diabetes, může si čaj i přiměřeně osladit.
·
Pokud nejde o ležící pacienty, má pacient
před odběrem klidně sedět nejméně 15 (optimálně však 30) minut, krev je
vhodné odebírat rovněž vsedě, a to v křesle umožňujícím položit pacienta,
dojde-li k náhodnému kolapsu.
·
Těsně před odběrem zjistí lékař, sestra
nebo laborant zda pacient dodržel podmínky odběru (na lačno, není-li po námaze,
neužíval-li léky).
Pracovní postup
1.
Příprava materiálu a příslušné dokumentace,
zvláštní pozornost je nutno věnovat nemocným v intenzivní péči a odběrům pro
krevní transfuze. Tato příprava je zaměřena zejména s ohledem na prevenci
záměn vzorků.
2.
Identifikace nemocného - odběrový personál musí
zkontrolovat identifikaci nemocného, u pacientů schopných spolupráce ověří jeho
totožnost, na případné nejasnosti předem upozorní odpovědného lékaře. U
nemocných neschopných spolupráce (bezvědomí, děti, psychiatričtí nemocní,
cizinci) identifikaci verifikuje sestra, případně příbuzní pacienta.
3.
Ověří se dodržení potřebných dietních omezení.
4.
Odběrová osoba před odběrem ověří dostupnost a
kvalitu potřebných pomůcek (jehly, stříkačky,
zkumavky apod.), zkontroluje identifikační údaje na zkumavkách a seznámí
nemocného s postupem odběru.
5.
U sedících nemocných odběrová osoba doporučí
příslušnou polohu paže, tj. podložení paže opěrkou v natažené pozici, bez
pokrčení v lokti. U ležících nemocných zajistí přiměřenou polohu
s vyloučením flexe v lokti. Pacient by neměl být před odběrem násilně
probuzen, během odběru by neměl jíst nebo žvýkat.
6.
Při vlastním odběru se nemocný vyzve k sevření pěsti,
opakované "pumpování" se však nedovolí.
7.
Zkontroluje se kvalita žilního systému v loketní
jamce, například zejména s ohledem na zhojenou popáleninu, stavy po ablaci
prsu, hematomy, parenterální terapii (volí se vždy opačná paže), zavedené
kanyly. Málo zřetelné žíly lze zvýraznit například masáží paže od
zápěstí k lokti, krátkými poklepy ukazovákem na místo odběru, aplikací teplého
prostředku (kolem 40 st. C po dobu 5 minut), spuštěním paže podél okraje
postele. Při žilním odběru u dětí mladších dvou let lze pro odběr použít pouze
povrchové žíly. Vždy je nutné maximálně zabránit poranění žíly nebo paže
způsobené neočekávaným pohybem dítěte.
8.
Provede se dezinfekce místa vpichu, po
dezinfekci je nutné kůži nechat oschnout jednak pro prevenci hemolýzy
vzorku, jednak pro odstranění pocitu pálení v místě odběru. Po dezinfekci je
další palpace místa odběru nepřijatelná !!!
Vhodné dezinfekční
prostředky:
·
Decidin tinktura: otřít a nechat oschnout
nebo dezinfikované místo ještě jednou otřít alkoholeterem
·
Jodisol: stejný postup jako při užití
Decidinu
·
Alkohol 70 - 80% nebo alkoholeter: lze je
použít pouze u pacientů s alergií na dostupné dezinfekční prostředky.
Alkoholeteru lze použít k setření nadbytku dezinfekčního prostředku nebo 70 -
80% alkoholu, protože zbytky těchto tekutin působí hemolýzu a mohou vést
k částečnému poškození vzorku.
11. Použití
turniketu - turniket smí být aplikován maximálně jednu minutu. Opakované
použití je možné nejdříve až po dvou minutách.
12. Při
použití vakuových systémů se vloží vhodná jehla do držáku, palcem ve
vzdálenosti 2 až 5 cm pod místem odběru se stabilizuje poloha žíly, provede se
venepunkce a teprve potom se postupně nasazují vhodné zkumavky. Vakuová
zkumavka se nesmí nasadit na vnitřní jehlu držáku před venepunkcí, protože by
se vakuum ve zkumavce zrušilo. Jakmile krev začne pomocí vakua vtékat do
zkumavky, lze odstranit turniket. Pozice jehly v žíle se přitom nesmí změnit.
Je-li ve vakuované zkumavce protisrážlivé nebo stabilizační činidlo, musí se
zabránit styku tohoto činidla s víčkem zkumavky nebo případnému zpětnému nasátí
krve s činidlem do žilního systému. Vakuum ve zkumavce zajistí jak přiměřené
naplnění zkumavky, tak dostatečný poměr krve a protisrážlivého činidla.
Jednotlivé zkumavky s přídatnými činidly je nutno bezprostředně po odběru promíchat
pěti až desetinásobným šetrným převracením.
13. Při
použití jehly a stříkačky se zajistí správná pozice paže, palcem ve
vzdálenosti 2 až 5 cm pod místem odběru se stabilizuje poloha žíly, provede se
venepunkce, turniket se odstraní bezprostředně po objevení se krve, odebere se
potřebné množství krve. Pokud je to potřeba, použije se případně další
stříkačka. V tomto případě je vhodné podložit kouskem suché gázy a zabránit
jakémukoli pohybu jehly v žíle. Krev může jehlou vytékat přímo do zkumavky a
nebo ji nasáváme do stříkačky. Tah za rychlým tahem pístu vede k mechanické
hemolýze a může znesnadnit odběr také tím, že přisaje protilehlou cévní stěnu
na ústí injekční jehly. Protože je z bezpečnostních důvodů zakázána další
manipulace s odběrovými soupravami, která by mohla vést ke vzniku
infekčního aerosolu, nelze jehlu ze stříkačky sejmout a je proto nezbytné
stříkačku vyprazdňovat pozvolna a po stěně zkumavky - ne silným tlakem, aby
nedocházelo k pěnění krve a případné hemolýze.
14.
Doporučené pořadí
zkumavek z jednoho vpichu:
Zachovat správné pořadí
zkumavek při odběru krve je důležité pro stabilitu vzorku v rámci jednotlivých
laboratorních vyšetření. Dodržení správného postupu odběru včetně rychlosti
toku krve při odběru a tloušťky odběrové jehly je zejména důležité pro
vyšetření koagulačními metodami, které je špatným postupem v preanalytické fázi
nejvíce ovlivněno.
a)
Zkumavka na odběr hemokultury, zkumavka na vyšetření sedimentace erytrocytů (zkumavka bez aditiv)
b)
Zkumavka na odběr koagulačního vyšetření s citrátem sodným
c)
Zkumavka na biochemické a sérologické vyšetření bez
či s aktivátorem srážení (vyšetření
ze séra)
d)
Zkumavka na biochemické vyšetření s heparinem (vyšetření z plazmy)
e)
Zkumavka na vyšetření krevního obrazu a biochemické vyšetření
s K2EDTA či s K3EDTA (vyšetření
z plazmy)
f)
Zkumavka na vyšetření glukózy a laktátu s fluoridem sodným či s oxalátem draselným
§
V případě, že se
pacientovi neodebírá vzorek krve na vyšetření z hemokultury, je nutné zachovat
druhé pořadí pro odběr krve na koagulační vyšetření z důvodu vyloučení příměsi
tkáňového faktoru v první zkumavce.
§
V případě, že se
neodebírá vzorek na vyšetření hemokultury či sedimentace erytrocytů, lze
předřadit kteroukoliv z jiných odběrových zkumavek bez aditiv.
§
V případě, že se odebírá
vzorek jen pro vyšetření PT a PT_INR (Quick), lze provést odběr jen na toto
vyšetření bez předřazení první zkumavky.
Odběry krve z kanyly nebo jiných žilních vstupů mohou být zdrojem kontaminace nebo hemolýzy vzorků, proto
musí být vždy odebráno a zlikvidováno určité množství krevního vzorku.
§
Pro koagulační vyšetření
je to šestinásobek mrtvého objemu odběrového systému nebo 5ml. Pro nekoagulační
vyšetření je to dvojnásobek mrtvého objemu odběrového systému.
§
Pokud je kanyla
používána k infuzi heparinu, musí být důkladně před odběrem promyta
fyziologickým roztokem.
15. Pokud
se nepodaří odebrat dostatečné množství krve, může se použít některý z
následujících postupů:
·
změní se pozice jehly
·
použije se jiná vakuovaná zkumavka
·
uvolní se příliš zatažený turniket.
16. Nejvhodnější
doba pro uvolnění turniketu je okamžik, kdy se ve zkumavce nebo stříkačce
objeví krev, včasné uvolnění turniketu normalizuje krevní oběh a zabrání
krvácení po odběru.
17. Pacient
během a po odběru uvolní svalové napětí paže. Místo vpichu i s jehlou se
zakryje gázovým čtvercem. Na gázový čtvereček se jemně zatlačí, a pomalým tahem
se odstraní jehla ze žíly. Přitom se dbá, aby nedošlo k poranění
pacientovy paže (kožní poranění).
18. Ošetření
paže po odběru:
·
Za normálních okolností se gázou místo odběru
setře a aplikuje se náplasťové nebo gázové zakrytí místa odběru. Pacientovi se
doporučí ponechat místo odběru zakryté nejméně 15 minut.
·
Při pokračujícím krvácení z místa odběru se pomocí
gázového čtverce a přiměřeného tlaku na místo odběru vyčká zastavení krvácení.
Gázový čtverec se pomocí gázového obvazu pevně připevní k paži. Pacientovi se
doporučí tento způsob ošetření nejméně 15 minut.
·
Při výrazném krvácení se použije tlakový obvaz
na místo odběru a informuje se ošetřující lékař.
19. Klasický
odběr pomocí stříkačky a jehly se již nedoporučuje, protože je vhodnější
používat uzavřený vakuový bezpečnostní systém.
20. Bezprostředně
po odběru je nutné bezpečně zlikvidovat jehly. S jehlami se nijak
nemanipuluje ani se neodstraňují z jednorázových stříkaček. Stříkačka s
nasazenou jehlou se umístí do kontejneru. Při všech operacích s jehlami je
nutné vyloučit poranění.
21. Chlazení
vzorků. U některých komponent je nutné vzorek krve bezprostředně po odběru
ochladit, aby se zpomalily metabolické a jiné procesy ovlivňující koncentraci
nebo aktivitu vyšetřovaných komponent. Příkladem jsou následující komponenty: gastrin,
amoniak, laktát, katecholaminy, acidobazické parametry, parathormon,
osteokalcin.
22. Čas
odběru krve (datum, hodina a minuta) se zaznamená na žádanku nebo do
výpočetního systému. Podobným způsobem se zaznamenávají také informace o
komplikacích při odběru spolu s identifikací odběrového pracovníka.
23. Do
laboratoří provádějících požadované testy se odešlou správně označené
zkumavky s příslušnými žádankami.
24. Odběry
krve se řádně plánují tak, aby nedocházelo ke zbytečné anemizaci pacientů
(dětský věk, nemocní v těžkých stavech). Pro odběr vzorků v předem definovaných
časech je nutné vypracovat vhodné písemné směrnice. Podobné směrnice je nutné
vypracovat pro odběry krve z forenzních důvodů (alkohol) nebo pro odběry při
intoxikacích.
25. Odběry
krve z centrálních katetrů (v. subclavia a další) nebo z katetrů určených
pro parenterální výživu se nedoporučují, pokud pro použití těchto míst pro
odběr krve nerozhodne lékař. Podobně tomu je při odběrech z kanyl,
heparinizovaných zámků, ze spojek dialyzovaných pacientů apod. Při všech těchto
odběrech je nutné krev kontaminovanou výživnými nebo jinými roztoky nechat
odtéci do zkumavky, která se na vyšetření nepoužije.
26. Pokud
jsou nemocnému podávány infúze nebo transfúze, je nutno uskutečnit odběr
krve z druhé ruky k zabránění kontaminace krevního vzorku
(naředění, glukóza, minerály apod.). Nelze-li to dodržet, pak by měl být odběr
krve proveden distálně od aplikovaných roztoků a po jejich zastavení
alespoň na 3 minuty.
27. Odebranou
krev je nutno chránit před světlem (přímé sluneční světlo, zářivky) a transportovat
nejpozději do 1 hodiny od odběru do
laboratoře.
28. Ihned po odběru je nutno dodat krev na
následující stanovení: amoniak, ACP, stanovení ABR a krevních plynů
(Astrup), laktát, glukóza, bilirubin, minerály (blíže viz.přehled
jednotlivých metodik).
Odběr
kapilární krve
Pracovní postup
1. Příprava materiálu a
příslušné dokumentace, zvláštní pozornost je nutno věnovat nemocným v
intenzivní péči a odběrům pro krevní transfuze. Tato příprava je zaměřena
zejména s ohledem na prevenci záměn vzorků.
2. Identifikace nemocného - odběrový personál
musí zkontrolovat identifikaci nemocného, u pacientů schopných spolupráce ověří
jeho totožnost, na případné nejasnosti předem upozorní odpovědného lékaře. U
nemocných neschopných spolupráce (bezvědomí, děti, psychiatričtí nemocní,
cizinci) identifikaci verifikuje sestra, případně příbuzní pacienta.
3. Náležité poučení pacienta před odběrem hraje klíčovou roli
v celém procesu laboratorního vyšetření a je nezbytné pro správnost
vyšetření.
4. Ověří se dodržení
potřebných dietních omezení.
5. Odběrová osoba před
odběrem ověří dostupnost a kvalitu potřebných pomůcek (jehly, stříkačky, zkumavky
apod.), zkontroluje identifikační údaje na zkumavkách a seznámí nemocného s
postupem odběru.
6.
Vlastní odběr:
7.
Po odběru vzorku:
8. Chlazení vzorků. U některých
komponent je nutné vzorek krve bezprostředně po odběru ochladit, aby se
zpomalily metabolické a jiné procesy ovlivňující koncentraci nebo aktivitu
vyšetřovaných komponent. Příkladem jsou následující analýzy: laktát, ABR.
9. Čas odběru krve
(datum, hodina a minuta) se zaznamená na žádanku nebo do výpočetního
systému. Podobným způsobem se zaznamenávají také informace o komplikacích při
odběru spolu s identifikací odběrového pracovníka.
10. Do laboratoří
provádějících požadované testy se odešlou správně označené zkumavky s
příslušnými žádankami.
11. Pokud jsou nemocnému
podávány infúze nebo transfúze, je nutno uskutečnit odběr krve z druhé
ruky k zabránění kontaminace krevního vzorku (naředění, glukóza,
minerály apod.). Nelze-li to dodržet, pak by měl být odběr krve proveden distálně
od aplikovaných roztoků a po jejich zastavení alespoň na 3 minuty.
Hlavní zdroje preanalytického ovlivnění změřených laboratorních
hodnot
1.
Chyby při přípravě nemocného
·
Pacient nebyl nalačno, požité tuky způsobí
přítomnost chylomiker v séru nebo plazmě, zvýší se koncentrace glukózy.
·
V době odběru a nebo těsně před odběrem dostal
pacient infúzi v místě odběru.
·
Pacient nevysadil před odběrem léky.
·
Odběr nebyl proveden ráno nebo byl proveden po
mimořádné fyzické zátěži (včetně nočních směn).
·
Delší cestování před odběrem se může negativně
projevit např. u kardiaků.
·
Je zvolena nevhodná doba odběru: během dne řada
biochemických a hematologických hodnot kolísá, odběry mimo ráno ordinujeme
proto jen výjimečně, kde mimořádný výsledek může ovlivnit naléhavé diagnostické
rozhodování.
·
Pokud příliš úzkostlivý pacient dlouho před
odběrem nejedl ani nepil, jsou výsledky ovlivněny dehydratací.
2.
Chyby způsobené nesprávným použitím turniketu při odběru
·
Dlouhodobé stažení paže nebo nadměrné cvičení
("pumpování") se zataženou paží před odběrem vede ke změnám poměrů
tělesných tekutin v zatažené paži (zvýšením hydrostatického tlaku v krevním
řečišti dojde k přesunu vody extravaskulárně a tím k „zahuštění“
krve), ovlivněny jsou např. koncentrace lipoproteinů nebo proteinů (zvýšení).
3.
Chyby vedoucí k hemolýze vzorku - hemolýza
(viz.tabulka) vadí většině biochemických i hematologických vyšetření zejména
proto, že řada látek přešla z erytrocytů do séra nebo plazmy nebo že zbarvení
interferuje s vyšetřovací postupem.
Hemolýzu
působí:
·
Použití vlhké odběrové soupravy.
·
Znečištění jehly nebo pokožky stopami ještě
tekutého dezinfekčního roztoku.
·
Znečištění skla, injekční stříkačky nebo jehly
stopami saponátů.
·
Použití příliš úzké jehly, kterou se pak krev
násilně nasává.
·
Prudkým vystřikováním krve ze stříkačky do
zkumavky.
·
Krev se nechala stékat po povrchu kůže a pak se
teprve chytala do zkumavky.
·
Prudké třepání krve ve zkumavce (padá v úvahu i
při nešetrném transportu krve ihned po odběru).
·
Uskladnění plné krve v lednici.
·
Prodloužení doby mezi odběrem a dodáním do
laboratoře.
·
Použití nesprávné koncentrace protisrážlivého
činidla.
4.
Chyby při adjustaci, skladování a transport
·
Použily se nevhodné zkumavky (např. pro odběr
stopových prvků).
·
Použilo se nesprávné protisrážlivé činidlo nebo
jeho nesprávný poměr k plné krvi.
·
Zkumavky s materiálem nebyly dostatečně označeny
nebo byly potřísněny krví.
·
Uplynula dlouhá doba mezi odběrem a oddělením
krevního koláče nebo erytrocytů od séra nebo plazmy (řada látek včetně enzymů
přešla z krvinek do séra nebo do plazmy, rozpad trombocytů vede k uvolnění
destičkových komponent - ACP a další).
·
Krev byla vystavena teplu.
·
Krev byla vystavena přímému slunečnímu světlu
(krev určenou k přesnému stanovení koncentrace bilirubinu chraňte i před
normálním denním světlem a světlem zářivek, protože světelné paprsky urychlují
oxidaci bilirubinu, který pak nelze správně stanovit).
Základní
analytické interference s možností zkreslení naměřených laboratorních
hodnot
|
Analyt |
Lipémie |
Hemolýza |
Hyperbilirubinémie |
|
S-Albumin |
|
snižuje |
|
|
S-ALP
|
|
snižuje |
|
|
S-ALT
(7x více v erytrocytech) |
|
zvyšuje |
|
|
S-AST
(40x více v erytrocytech) |
|
výrazně zvyšuje |
|
|
S-Bilirubin |
|
ruší |
|
|
S-CB |
ruší |
ruší |
|
|
S-CK,
S-CK-MB |
|
zvyšuje |
|
|
S-Kalium |
|
výrazně zvyšuje |
|
|
ELFO |
ruší |
ruší |
|
|
S-Mg |
|
ruší |
ruší |
|
S-IgG,
S-IgA, S-IgM |
ruší |
ruší |
ruší |
|
S-LD
(160x více v erytrocytech) |
|
výrazně zvyšuje |
|
|
S-Lipáza |
ruší |
ruší |
|
|
S-Kyselina
močová |
|
|
ruší |
|
S-GGT |
|
zvyšuje |
|
|
S-Fe |
ruší |
ruší |
|
|
S-Glukóza
|
ruší |
ruší |
ruší |