Plný název analytu	průkaz protilátek proti francisella tularensis (sérum)
Název metody pro nálezy	S-Anti-F.tularensis
Synonymum názvu analytu	Tularémie, Francis´ disease, O´Hara disease, Deerfly fever
Analytický princip stanovení	Průkaz protilátek proti antigenu Francisella tularensis v séru rychlou (semikvantitativně) a pomalou (titr) aglutinací.
Jednotky	§ Semikvantitativní - hodnocení textový výsledek (negativní, slabě pozitivní, pozitivní, silně pozitivní) § Kvantitativní - titr protilátek
Vyšetřovaný biologický materiál	Sérum
§ odebírá se	Srážlivá venózní krev
§ druh odběru	3 ml
§ manipulace s materiálem	Sérum může být uchováváno při teplotě 2-8°C do 48 hodin před vyšetřením, delší uchovávání vyžaduje zmrazení na -20°C.
Dostupnost vyšetření	Rutinní (statim po domluvě)
Hodnocení testu	Semikvantitativní test (rychlá aglutinace) – negativní (žádná aglutinace) + slabě pozitivní (slabý aglutinát) ++ pozitivní (50% aglutinace) +++ silně pozitivní ( úplná aglutinace)				Kvantitativní test (pomalá aglutinace) ≤ 1:20 negativní 1:40 hraniční ≥ 1:80 pozitivní
Poznámka	§ Při odběru v časné fázi infekce 1.-3. týden nemusí být protilátky ještě vytvořeny nebo se vyskytují pouze v nízkých koncentracích. Pro posouzení přítomnosti infekce se doporučuje odebrat i párový vzorek za cca 2-3 týdny. § Maximální koncentrace protilátek je dosažena ve 2. měsíci po infekci, protilátková odpověď může ve vyšších titrech přetrvávat roky, v nízkých koncentracích může přetrvávat i doživotně.
Dostupnost vyšetření po doručení vzorku do laboratoře (H=hodina, D=den, T=týden)	1 H	2 H	4 H	1 D		2-3 D	1 T	2-3 T

Etiologie tularémie

§ Původce nemoci - Francisella tularensis - neprodukuje žádný toxin, virulence je vázána na pouzdro mikroba.

§ Všechny kmeny produkují betalaktamázy.

§ Lidské nákazy způsobují dvě subspecies – typ A, což je F. tularensis subsp. tularensis (dříve subsp. nearctica) a typ B – F. tularensis subsp. holoarctica (dříve subsp. palearctica). Typ A je nejvirulentnější a vyskytuje se pouze v Severní Americe, typ B je benignější, má několik sérovarů a je běžný v Evropě a Asii.

Epidemiologie

§ Tularémie je zoonóza s přírodní ohniskovostí, která se vyskytuje pouze v zemích severní polokoule, kde způsobuje zhoubné epidemie hlodavců (křeček, ondatra, sysel, veverka zemní i stromová, myšovití hlodavci, lumík) a zajícovitých (zajíc polní, králík divoký), u nichž má závažný až smrtelný průběh. V České republice je ročně hlášeno kolem 100 lidských onemocnění, častěji v pozdním létě a na podzim.

§ Člověk se nakazí zpravidla přímým stykem s uloveným či uhynulým nemocným zvířetem, při stahování jeho kůže, kuchání a porcování masa. Infekci si může zanést prsty do spojivkového vaku nebo se nakazit pitím kontaminované vody nebo nápojů (šťávy z padaného ovoce, které bylo kontaminováno hlodavci), pojídáním polosyrového masa (zaječí paštiky), inhalací kontaminovaného prachu (při práci s obilím, slámou nebo řepou, kam se uchýlili nakažení hlodavci), po přisátí bodavého hmyzu (klíště, komár).

§ Tularémie není přenosná z člověka na člověka.

§ Postižení jsou většinou muži, zvláště pracovníci v zemědělství a lesnictví, kteří přicházejí nejspíše do styku s nemocnou nebo uhynulou zvěří. U žen dochází k nákaze při kuchání a porcování ulovené nebo upytlačené zvěře. Byly popsány také menší epidemie po pití ovocných šťáv z padaného ovoce, kontaminované vody ze studně a po inhalaci kontaminovaného prachu při podzimních polních pracích.

Klinické příznaky

§ Infekce se šíří lymfatickými cestami a podle vstupní brány nákazy je řada klinických forem, z nichž nejčastější je ulceroglandulární.

§ Výrazné klinické projevy závisí na vstupní bráně infekce. Pokud to je kůže rukou, zduří uzliny v loketní nebo axilární jamce, pokud to jsou spojivky, pak uzliny preaurikulární a krční, při perorální nákaze uzliny mezenteriální, při aspiraci kontaminovaného prachu uzliny hilové. Onemocnění může proběhnout jen s uvedenými lokálními příznaky a bez výraznější bolestivosti zvětšených uzlin, ale jindy, což je častější, s horečkou, zarudnutím kůže nad na pohmat bolestivými zduřelými uzlinami. Ty mohou být větší než ořech, mohou kaseifikovat a perforovat s vytvořením píštělí. Vytékající hnis je zpravidla sterilní a francisely se jen obtížně zdaří někdy prokázat impregnací stříbrem ze stěrů z okrajů nekrotické tkáně. K hematogennímu rozsevu mikrobů při infekci F. tularensis typ B – který se vyskytuje u nás i v celé Euroasii – dochází jen velmi zřídka. Proto také prognóza tularémie na přežití, pokud je infekce způsobená tímto typem, je velmi dobrá.

§ Místním příznakům často předchází náhle vzniklá horečka, někdy i s třesavkou, značnou únavností a bolestmi v zádech.

§ Podle vstupní brány infekce dochází pak k rozdílným klinickým formám onemocnění.

1. Forma ulceroglandulární (nejčastější, asi 70 % všech onemocnění). V místě vstupu nákazy do těla, což bývají často téměř neznatelné oděrky na kůži nebo místo přisátí klíštěte, se vytvoří červená papulka, která se během dalších několika dní mění ve vřídek se zarudlým okolím a současně již dochází ke zvětšení regionálních mízních uzlin. To bývá hlavně v axile nebo v loketní jamce, po přisátí klíštěte kdekoliv na těle. Uzliny zvětšené i do velikosti vlašského ořechu jsou měkké, mírně bolestivé. Při mírném průběhu onemocnění se uzliny během 2–3 týdnů postupně zmenšují, až otok zcela vymizí a vřídek na kůži se zhojí jizvou. Při závažnějším průběhu uzlina zhnisá, může dojít k provalení kůží a vytváří se secernující píštěl, jejíž hojení může trvat týdny.
2. Forma glandulární probíhá podobně jako forma ulceroglandulární, ale na kůži není zřetelný vřídek. U nás se tato forma pozoruje zřídka, častá je v Japonsku.
3. Forma okuloglandulární je opět poměrně vzácná a dochází k ní tehdy, pokud se nákaza dostala do spojivkového vaku buď při mnutí oka kontaminovanými prsty, nebo kontaminovaným prachem. Víčka jsou opuchlá, spojivky jsou silně překrvené, je hnisavá sekrece, oči pálí, nemocný trpí fotofobií, na spojivce se mohou vytvářet drobné vřídky, na postižené straně jsou zduřelé preaurikulární i submandibulární uzliny.
4. Forma oroglandulární (faryngeální) je opět prokázána jen zřídka: vzniká nejspíše po ochutnávání syrového kontaminovaného masa či polosyrových paštik či po pití kontaminované vody nebo nápojů. Tehdy nákaza pronikne do sliznice faryngu. Postižení mají horečku, bolí je v krku nebo mají bolestivou exsudativní faryngitidu nebo i nekrotický zánět mandlí. Při takové angině bývají na mandlích vředy nebo pablány podobné difterickým. Výrazně zvětšené jsou submandibulární uzliny.
5. Forma plicní (pneumonická) byla v 50. a 60. letech minulého století opakovaně popisována na jižní Moravě u zemědělců, kteří na podzim zpracovávali haldy cukrové řepy nebo obilí. Aspirovali prach, který byl kontaminován uhynulými hraboši. Nemocní udávali dráždivý, suchý kašel s bolestí za sternem, měli nevysokou horečku, při těžším průběhu byla i dušnost a cyanóza. Při rtg vyšetření bývá v těchto případech zjištěna hilová adenopatie, méně často klinický i rtg obraz odpovídá atypické pneumonii.
6. Forma tyfoidní (gastroenterická, generalizovaná) má nejzávažnější až život ohrožující průběh. V ČR je pozorována výjimečně, častěji je popisována severoamerickými autory při infekcích způsobených F. tularensis typ A. Při této formě dochází zřejmě k šíření infekce i krevní cestou a patologickými změnami jsou postiženy různé orgány. Častěji onemocní polymorbidní pacienti, kteří mají vysokou horečku, bolesti hlavy, svalů, břicha, trpí nechutenstvím, kašlem, zvracejí a mají průjem. Pokud dojde k úmrtí, je jako příčina smrti uváděna septikémie a při sekci jsou zjišťovány nekrotické změny v játrech, slezině, ledvinách i plicích.

§ Ve druhém týdnu onemocnění kteroukoliv z uvedených forem tularémie může dojít až u třetiny postižených – častěji u žen – k výsevu diseminované makulopapulózní červenofialové vyrážky.

Diferenciální diagnóza

Je třeba vyloučit jiná onemocnění se zvětšením mízních uzlin, zvláště některé hematologické malignity.

Laboratorní diagnostika

§ Ke stanovení klinické diagnózy značně přispívá správně odebraná anamnéza, zvláště u pracovníků v zemědělství a lesnictví, u nichž nejčastěji dochází ke kontaktu s nemocnou nebo uhynulou zvěří.

§ Běžná laboratorní vyšetření, jako FW, CRP, bílý krevní obraz, funkční jaterní testy či vyšetření moče, poskytují normální nebo jen lehce změněné hodnoty.

§ Nejčastěji se provádějí sérologická vyšetření, a to aglutinace, mikroaglutinace či hemaglutinace a test ELISA. Ke zvýšení titrů protilátek dochází koncem druhého týdne nemoci, hladiny vrcholí po 4–5 týdnech. K ověření je třeba, aby při dalším odběru titr stoupl alespoň čtyřnásobně. Hodnoty IgM i IgG stoupají souměrně a přetrvávají ve vysokých titrech i desetiletí.

§ Dalšími používanými metodami je průkaz antigenu v moči, metoda PCR. Izolace francisel je sice možná z různých materiálů (z rány, uzliny, sputa, pleurálního výpotku, krve), ale zdaří se jen zřídka.

Terapie a profylaxe

§ Lékem volby jsou aminoglykosidová antibiotika v kombinaci s tetracykliny.

§ Z profylaktických opatření je nejdůležitější ochrana rukou rukavicemi při jakékoliv manipulaci s živými nebo uhynulými zvířaty, tedy při odchytu, sběru, stahování kůže, porcování masa či vyvrhování vnitřností.

§ Překonání onemocnění zanechává celoživotní odolnost.

Literatura

1. Firemní podklady

2. http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/co-vime-o-tularemii-447575