Plný název analytů	protilátKY proti toxoplasma gondi (SÉRUM)
Místo odběru krve	NL-BioLAB Klatovy – OM Klatovy, OM Domažlice, OM Plzeň
Místo zpracování	NL-BioLAB Praha https://www.nextlab.cz/nase-laboratore/nl-biolab-s-r-o-laborator-praha-jankovcova

Indikace testu

§ Suspektní infekce Toxoplasma gondi

§ Skríninkové vyšetření v panelu TORCH (gravidita, předoperační vyšetření aj.)

Původce

§ Původcem nákazy je prvok Toxoplasma gondii, který parazituje intracelulárně.

§ Životní cyklus T. gondii je velmi komplikovaný a je charakterizován směnou hostitele přechodného a konečného.

§ Člověk se infikuje následujícími vývojovými stadii:

- Tachyzoity - vegetativní formy parazita, rychle se rozmnožují a mohou napadnout jakoukoliv buňku člověka nebo teplokrevných obratlovců, s výjimkou erytrocytů. V průběhu této fáze se tvoří protilátky, které brzdí rychlost jejich množení. Vytvoří se tkáňové cysty s bradyzoity.

- Bradyzoity jsou v cystách (tisíce až desetitisíce). Nacházíme je zejména v kosterních svalech, bránici, myokardu, v mozku i na dalších místech. Cysty jsou rezistentní na vnější podmínky a přežívají i působení trávicích enzymů.

- Sporozoity jsou obsažené v oocystách vylučovaných kočkou domácí. Jsou produktem sexuálního rozmnožování parazita v epitelu tenkého střeva hostitele. Po opuštění střeva musí v oocystách proběhnout proces sporulace, při němž se vytvoří nejdříve 2 sporocysty a pak teprve infekce schopné sporozoity.

- Infikovaná kočka vylučuje velké množství oocyst (až 10 milionů denně) po dobu 1 až 3 týdnů, a to od 3.- 5.dne po ingesci toxoplasmových cyst nebo oocyst. Kočka může mít též systémovou infekci.

- Vně hostitelského organismu v teplé a vlhké půdě nebo ve vodě mohou oocysty T. gondii přežívat téměř rok.

Klinický obraz jednotlivých klinických forem toxoplasmózy

1. Primární (získaná) toxoplazmóza u imunokompetentních osob

§ U většiny osob, které jsou infikovány po narození, probíhá infekce inaparentně.

§ U malého počtu se symptomatickým průběhem se v 90% objevuje lymfadenopatie, u 40% horečka nebo malátnost, nevolnost. Lymfadenopatie je většinou symetrická, cervikální nebo retroaurikulární. Byly pozorovány i generalizované lymfadenopatie.

§ U třetiny pacientů může být splenomegalie. Horečka je nízká s výraznou únavou nebo bolestí v krku. Příznaky většinou odezní během několika týdnů.

§ Někdy může dojít k orgánovému poškození s klinickými projevy zahrnujícími plíce, myokard, perikard, játra, kůži a kosterní svaly. Byla popsána i glomerulonefritida.

§ Postižení oka u imunokompetentních osob souvisí téměř vždy s kongenitální infekcí. Odhaduje se, že T. gondii je ve 20-35% příčinou chorioretinitida, která se objevuje během 2. až 3. dekády života. Symptomy a stupeň ztráty vizu závisejí na lokalizaci a šíři retinálního poškození. Průběh je nepředvídatelný. Epizody aktivního onemocnění se objevují jednou nebo vícekrát, ale neobvyklé jsou po 40. roce života. Opakované ataky jsou provázeny progresivní ztrátou vidění.

2. Primární (získaná) toxoplazmóza u imunodeficientních osob

§ Projevuje jako diseminovaná forma onemocnění. Jde většinou o reaktivaci latentní infekce než o infekci primární.

§ Vysokou frekvenci onemocnění lze pozorovat u pacientů s AIDS, ale také u nemocných s maligními nádory (Hodgkinova nemoc) nebo u osob s transplantáty.

§ Klinické obrazy jsou variabilní - horečka, hepatosplenomegalie, pneumonitida, myositida, myokarditida, meningoencefalitida atd.

3. Sekundární (vrozená) toxoplazmóza

§ Kongenitální toxoplasmóza je následek akutní získané infekce matky před nebo v průběhu těhotenství. Většinou jsou tyto infekce inaparentní a nevarují ani lékaře ani matku, pokud se rutinně neprovádí serologické vyšetření.

§ Pravděpodobnost vzniku infekce plodu a spektrum závažnosti postižení závisí na době gestace, kdy k infekci dochází.

§ Při infekci v pozdní fázi těhotenství, nebo při malé infekční dávce, u dítěte se neobjevují žádné časné klinické projevy, ale pouze humorální a celulární imunitní odpověď. Cysty T. gondii přetrvávají v retině, mozku, myokardu ev. i v kosterních svalech. Zůstane-li infikované dítě imunokompetentní po celý život, mohou se objevit v 20. až 30. roce následné klinické manifestace jako chorioretinitida, křeče nebo mírná retardace.

§ U plodů infikovaných v časné fázi gestace nebo velkou infekční dávkou T. gondii dochází k vážným klinickým následkům (např. spontánní potrat, předčasný porod, nezralost, mikroftalmie, mikrocefalus, hydrocefalus, kalcifikace v mozku, bilaterální chorioretinitida). Postižení je patrné hned po porodu nebo během prvních měsíců života.

§ U imunodeficientních těhotných žen, které jsou sérologicky pozitivní, může dojít k reaktivaci latentní infekce, která však vzácně může způsobit kongenitální toxoplazmózu.

Diagnostika

Diagnostika toxoplazmózy je založena na sérologickém vyšetření, histologickém vyšetření lymfatických uzlin, placenty, průkazu trofozoitů v tkáních nebo izolaci T. gondii.

Sérologické vyšetření – je vhodné odebrat dva vzorky krve s odstupem 1-2 týdnů k posouzení trendu titrů !!!

§ U imunokompetentních osob se tvoří protilátky proti různým antigenům, jejichž následkem dochází k eliminaci T. gondii. Ale ani imunokompetentní osoby nejsou schopny likvidovat všechny T. gondii.

§ Vzestup titru protilátek svědčí o aktivní infekci, stabilně vysoké titry o nedávné infekci a stabilně nízké titry o chronické latentní infekci.

§ IgM protilátky se detekují dříve než IgG u akutně probíhající infekce a u vrozené toxoplazmózy, v organismu přetrvávají několik měsíců. Nejsou zvýšené u dospělých s reaktivovanou oční formou nebo u imunodeficientních osob s diseminovanou infekcí.

§ IgG protilátky se objevují za 1-2 týdny po infekci s vrcholem za 6-8 týdnů a pomalým poklesem během 1-2 let. V nízkých titrech mohou přetrvávat po celý život. Výše titru nekoreluje se závažností onemocnění. Mateřské protilátky klesají po narození a mizí za 4-6 měsíců.

IgG	§ objevují za 1-2 týdny po infekci § vrchol titrů za 6-8 týdnů § pomalý pokles během 1-2 let, mohou ale přetrvávat po celý život v nízkých titrech § výše titru nekoreluje se závažností onemocnění § mateřské protilátky klesají po narození a mizí za 4-6 měsíců
IgM	§ objevují se v časné fázi akutní infekce před IgG § negativní nález u imunokompetentních osob nevylučuje přítomnost infekce – je nutný kontrolní odběr k posouzení případné serokonverze § mohou perzistovat jeden i více roků po infekci
Těhotné ženy		IgG	IgM	Interpretace
1.+2. trimestr gravidity		+	-	chronická infekce matky
3. trimestr gravidity		+	-	chronická infekce matky – nelze však vyloučit akutní infekci v časném období gravidity

Při interpretaci sérologické nálezu je potřeba respektovat následující skutečnosti

§ Zjištění zvýšeného titru protilátek proti T. gondi je pouze jedním z parametrů v diferenciálně diagnostickém procesu a nemůže být hodnoceno izolovaně.

§ Diagnóza infekce musí být stanovena kombinací klinické symptomatologie u pacienta, epidemiologické situace a ostatních laboratorních vyšetření a po vyloučení jiné možné etiologie.

§ Sérologický test může být negativní, byla-li krev odebrána příliš brzy, tj. před vytvořením protilátek.

§ Negativní výsledek sérologického vyšetření nevylučuje infekci.

Výskyt

Toxoplazmóza je rozšířená po celém světě. V České republice byl v posledních letech zaznamenán zvýšený výskyt (1 500 případů), přičemž 92 % případů je u osob do 45 let života.

Zdroj

§ Toxoplazmóza je zoonóza teplokrevných obratlovců, jejímž konečným hostitelem jsou kočkovité šelmy, zejména kočka domácí. Pouze u kočkovitých šelem prodělává T.gondii sexuální stadium.

§ Infekci získává hlavně ingescí infikovaných savců (zejména hlodavců) nebo ptáků, vzácně z výkalů infikovaných koček.

§ Mezihostiteli T.gondii mohou být kozy, ovce, králíci a jiní hlodavci, vepři, skot, kuřata a jiní ptáci.

§ U všech zvířat mohou být přítomna infekční stadia v tkáních (svalech nebo mozku).

§ Tkáňové cysty jsou životaschopné po dlouhou dobu, snad po celý život zvířete.

Cesty přenosu

§ Primární infekce vzniká spolknutím infekčních oocyst u dětí při hraní na místech, kde kočky defekují.

§ Konzumací syrového nebo nedostatečně tepelně opracovaného masa.

§ Vodou kontaminovanou fekáliemi koček; mlékem infikovaných koz nebo krav apod.

§ K transplacentárnímu přenosu dochází u těhotných žen s rychle se množícími tachyzoity v krevním oběhu, většinou při primární infekci.

§ Vzácný je přenos transfuzí nebo transplantací.

Inkubační doba - pohybuje se od 5-23 dnů.

Odbobí nakažlivosti – infekce T.gondi není přenosná z člověka na člověka, pouze vertikálně z matky na plod

Vnímavost – všeobecná, většina infekcí je asymptomatická, u imunodeficientních osob jsou časté reaktivace onemocnění, zvýšená vnímavost je u séronegativních jedinců.

Preventivní epidemiologická opatření

1. Prevence infekce oocystami vylučovanými kočkami - omývání ovoce a zeleniny před konzumací, ochrana jídla před mouchami, švábi apod., vyhnout se kontaktu s materiály, které jsou potenciálně kontaminovány fekáliemi koček, případně používání rukavic při manipulaci s takovými materiály, dezinfikovat kočičí výkaliště vařící vodou (5 min.), doma chované kočky nekrmit syrovým masem, ev.veterinárně vyšetřit.

2. Prevence infekce z masa, vajec a mléka - dostatečná tepelná úprava masa, nedotýkat se sliznice úst a očí při manipulaci se syrovým masem, umývat se ruce po manipulaci se syrovým masem, umývat kuchyňské povrchy, které přišly do styku se syrovým masem , vařit vejce, nepít nepasterizované nebo nesvařené mléko.

3. Prevence infekce nebo onemocnění plodu - prevence infekce matky, sérologické testování žen ve zvýšeném riziku. Léčba akutních infekcí v těhotenství snižuje možnost přenosu T.gondi na plod až o 60 %, stanovení infekce plodu pomocí ultrazvuku, amniocentézou a sérologickým vyšetřením vzorku fetální krve, léčba plodu snižuje závažnost onemocnění.

Preventivní represivní opatření - nákaza podléhá povinnému hlášení.

Principy terapie

§ Specifická terapie u imunokompetentních osob není rutinně indikovaná, vyjma primární infekce během těhotenství, aktivní chorioretinitida, myokarditida nebo jiného orgánového postižení.

§ V terapii se používá kombinace pyrimethaminu se sulfadiazinem a kyselinou listovou po dobu 4 týdnů. U HIV pozitivních a u očních forem se přidává klindamycin.

§ Terapie těhotných je problematická. V prevenci transplacentárního přenosu se používá spiramycin. Kombinace pyrimethaminu se sulfadiazinem se doporučuje u gravidních žen od druhého trimestru, jestliže u plodu jsou prokazatelné známky fetální infekce.

§ U novorozenců bez příznaků prokazatelně primárně infikovaných matek nebo HIV pozitivních matek se podává kombinace pyrimethaminu se sulfadiazinem po dobu 4 týdnů s následujícím podáním spiramycinu po 6 týdnů nebo alternativně spiramycin po dobu prvého roku života.

§ U novorozenců s příznaky onemocnění se kombinace podává po dobu 6-ti měsíců. Pro snížení hematotoxického účinku pyrimethaminu se doporučuje během terapie podávání přípravků kyseliny listové.